LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOLOGI BLOK NEUROENDOCRINE DISORDER ANESTESI UMUM. Asisten: Tito Prasetyo G1A Oleh : Kelompok D1


1 LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOLOGI BLOK NEUROENDOCRINE DISORDER ANESTESI UMUM Rizky Bayu Lesmana Prisila Angela A. Kalalo Hanna Kalita Mahandhani Rio Tar...
Author:  Veronika Hadiman

1 downloads 141 Views 206KB Size

Recommend Documents


No documents


LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOLOGI BLOK NEUROENDOCRINE DISORDER “ANESTESI UMUM”

Asisten: Tito Prasetyo G1A013003 Oleh : Kelompok D1 Rizky Bayu Lesmana

G1A014092

Prisila Angela A. Kalalo Hanna Kalita Mahandhani Rio Taruna Jati Prastika Dicha I. Moh. Azwar Ansori Kemal M. Ghazali

G1A014093 G1A014094 G1A014095 G1A014096 G1A014097 G1A014098

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEDOKTERAN UMUM PURWOKERTO

2015

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOLOGI BLOK NEUROENDOCRINE DISORDER “ANESTESI UMUM” Oleh : Kelompok D1

Rizky Bayu Lesmana

G1A014092

Prisila Angela A. Kalalo Hanna Kalita Mahandhani Rio Taruna Jati Prastika Dicha I. Moh. Azwar Ansori Kemal M. Ghazali

G1A014093 G1A014094 G1A014095 G1A014096 G1A014097 G1A014098

Disusun untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian identifikasi Farmakologi blok Neuroendokrin Disorder Jurusan Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Diterima dan disahkan Purwokerto, Oktober 2015

Asisten

Tito Prasetyo G1A013003 DAFTAR ISI DAFTAR ISI………………………………………………………….

i

I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang................................................................................... 4 B. Tujuan Praktikum.............................................................................. 4 II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Anastesi Umum...................................................................... 6 B. Mekanisme Anastesi.............................................................................6 C. Medikasi Pra-Anastetik……………………………………………… 7 D. Anastesi Umum………………………………………………............ 22 E. Inhalasi………………………………………………………. ……... 22 F. Intravena……………………………………………………………... 28 III. METODE PENELITIAN A. Alat....................................................................................................... 35 B. Bahan....................................................................................................35

C. Hewan Percobaan................................................................................. 35 D. Cara kerja.............................................................................................. 35 IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil......................................................................................................36 B. Pembahasan.......................................................................................... 36 C. Evaluasi................................................................................................ 38 D. Aplikasi Klinis......................................................................................39 V. KESIMPULAN………………………………………………………… 41 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 42

I.

PENDAHULUAN

A Latar Belakang Anestesi umum adalah suatu zat yang membuat depresi sistem saraf pusat sehingga terjadi penurunan kesadaran untuk keperluan pembedahan. Zat ini pertama kali digunakan oleh seorang dokter di pedesaan Georgia, Crawford Long, pada tahun 1842, namun pertama kali dipublikasikan oleh William T.G. Morton, seorang dokter gigi di Boston. Eter adalah anestesi ideal pertama yang sangat poten dan tidak mengurangi kadar oksigen di kamar operasi sampai level hipoksia. Oleh karena itu, eter tidak membahayakan respirasi dan sirkulasi, dimana pada masa itu, pemahaman manusia akan keterampilan menangani kedaruratan respirasi dan sirkulasi belum seperti sekarang (Goodmann and Gillmann, 2006). Selanjutnya, anestesi yang digunakan ialah chloroform pada tahun 1847 yang diperkenalkan oleh seorang dokter kandungan, James Simpson. Lalu, perkembangan anestesi umum diikuti oleh penggunaan cyclopropane pada tahun 1929 dan penggunaan hallotan pada tahun 1956 yang kemudian menjadi anestesi yang sering digunakan (Goodmann and Gillmann, 2006).

4

Di samping dikembangkannya anestesi umum inhalasi, anestesi umum intravena juga dikembangkan pada awal abad 20, salah satunya ialah theopental yang mulai dikembangkan pada tahun 1935. Namun, anestesi tersebut dapat menyebabkan depresi serius pada sistem sirkulasi, respirasi, dan saraf. Bagaimanapun, anestesi intravena tetap digunakan untuk induksi anestesi umum (Goodmann and Gillmann, 2006).

B Tujuan Praktikum 1 Umum Setelah menyelesaikan percobaan mahasiswa dapat menjelaskan perbedaan potensi relatif dari beberapa obat anestesi umum. 2

Khusus Setelah menyelesaikan percobaan ini mahasiswa dapat : a b

Menjelaskan stadium anestesi secara singkat Menjelaskan perbedaan beberapa obat anestesi umum dalam waktu tertentu.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Anastetik Umum Anastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat irreversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien (Sasongko, 2005). Anestesi umum atau pembiusan artinya hilang rasa sakit di sertai hilang kesadaran.Ada juga mengatakan anestesi umum adalah keadaan tidak terdapatnya sensasi yang berhubungan dengan hilangnya kesdaran yang reversibel (Neal, 2006). Anestesi Umum adalah obat yang dapat menimbulkan anestesi yaitu suatu keadaan depresi umum dari berbagai pusat di sistem saraf pusat yang bersifat reversible, dimana seluruh perasaan dan kesadaran ditiadakan sehingga lebih mirip dengan keadaan pinsan. Anestesi digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan, merintangi rangsangan nyeri (analgesia), memblokir reaksi refleks terhadap manipulasi pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi). Anestesi umum yang kini tersedia tidak dapat memenuhi

6

tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anestesi untuk pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika, dan relaksasi otot (Munaf, 2008). B. Mekanisme Kerja Anestesi 1. Anestesi Inhalasi Anestesi inhalasi

bekerja

secara

spontan

menekan

dan

membangkitkan aktivitas neuron berbagai area di dalam otak. Sebagai anestesi inhalasi digunakan gas dan cairan terbang yang masingmasing sangat berbeda dalam kecepatan induksi, aktivitas, sifat melemaskan otot maupun menghilangkan rasa sakit. Keuntungan anestesi inhalasi dibandingkan dengan anestesi intravena adalah kemungkinan untuk dapat lebih cepat mengubah kedalaman anestesi dengan mengurangi konsentrasi dari gas atau uap yang diinhalasi (Munaf, 2008). 2. Anestesi Intravena Obat-obat intravena seperti thiopental, etomidate, dan propofol mempunyai mula kerja anestetis yang lebih cepat dibandingkan terhadap senyawa gas inhalasi yang terbaru, misalnya desflurane dan sevofluran. Senyawa intravena ini umumnya digunakan untuk induksi anestesi. Hidrat gas ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsangan di sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anastesia (Mangku, 2010). C. Medikasi Pra Anestesi Premedikasi ringan banyak digunakan terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesia dan masa pulih setelah pembedahan singkat (E.B.C, et al., 2008). Adapun tujuan dari premedikasi antara lain : 1. Memberikan rasa nyaman bagi pasien. 2. Membuat amnesia. 3. Memberikan analgesia. 4. Mencegah muntah. 5. Memperlancar induksi. 6. Mengurangi jumlah obat – obat anestesika. 7. Menekan reflek – reflek yang tidak diinginkan.

8. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. Obat premedikasi yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien karena kebutuhan masing-masing pasien berbeda. Pemberian premedikasi secara intramuskular dianjurkan 1 jam sebelum operasi, sedangkan untuk kasus darurat yang perlu tindakan cepat bisa diberikan secara intravena (Morgan Jr GE, 2006). Adapun obat –obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah: 1. Golongan hipnotik sedatif : barbiturat, benzodiazepin, transquilizer. 2. Analgetik narkotik : morfin, petidin, pentanil. 3. Neuroleptik : droperidol, dehidrobenzoperidol. 4. Anti kolinergik : Atropin, skopolamin. 5. Vasodilator : nitrogliserin D. Anastesi Inhalasi a. Farmakokinetik Dalamnya anestesi ditentukan oleh konsentrasi anestetik didalam susunan saraf pusat. Kecepatan pada konsentrasi otak yang efektif (kecepatan

induksi

anestesi)

bergantung

pada

banyaknya

farmakokinetika yang mempengaruhi ambilan dan penyebaran anestetik. Faktor tersebut menentukan perbedaan kecepatan transfer anestetik inhalasi dari paru kedalam darah serta dari darah ke otak dan jaringan lainnya. Faktor-faktor tersebut juga turut mempengaruhi masa pemulihan anestesi setelah anestetik dihentikan. Waktu pemulihan anestesi inhalasi bergantung pada kecepatan pembuangan obat anestetik dari otak setelah konsentrasi obat anestesi yang diisap menurun. Banyaknya proses transfer obat anestetik selama waktu pemulihan sama dengan yang terjadi selama induksi. Faktor-faktor yang mengontrol kecepatan pemulihan anestesi meliputi; aliran darah paru, besarnya ventilasi, serta kelarutan obat anestesi dalam jaringan dan darah serta dalamnya fase gas didalam paru(Katzung, 2009). b. Farmakodinamik

8

Kerja neurofisiologik yang penting pada obat anestesi umum adalah

dengan

meningkatkan

ambang

rangsang

sel.

Dengan

meningkatnya ambang rangsang, akan terjadi penurunan aktivitas neuronal. Obat anestetik inhalasi seperti juga intravena barbiturate dan benzodiazepine menekan aktivitas neuron otak sehingga akson dan transmisisinaptik tidak bekerja. Kerja tersebut digunakan pada transmisi aksonal dan sinaptik, tetapi proses sinaptik lebih sensitive dibandingkan efeknya. Mekanisme ionik yang diperkirakan terlibat adalah bervariasi. Anestetik inhalasi gas telah dilaporkan menyebabkan hiperpolarisasi saraf dengan aktivitas aliran K+, sehingga terjadi penurunan aksi potensial awal, yaitu peningkatan ambang rangsang. Penilitian elektrofisiologi sel dengan menggunakan analisa patch clamp, menunjukkan bahwa pemakaian isofluran menurunkan aktivitas reseptor nikotinik untuk mengaktifkan saluran kation yang semuanya ini dapat menurunkan kerja transmisi sinaptik pada sinaps, kolinergik. Efek benzodiazepine dan barbiturate terhadap saluran klorida yang diperantai reseptor GABAA akan menyebabkan pembukaan dan menyebabkan hiperpolarasi, tehadap penurunan sensitivitas. Kerja yang serupa untuk memudahkan efek penghambatan GABA juga telah dilaporkan pemakaian propofol dan anestetik inhalasi lain (Saari, 2011). Mekanisme molekular dengan anestetik gas merubah aliran ion pada membran neuronal belumlah jelas. Efek ini dapat menghasilkan hubungan interaksi langsung antara molekul anestetik dan tempat hidrofobik pada saluran membrane protein yang spesifik. Mekanisme ini telah diperkenalkan pada penilitian interaksi gas dengan saluran kolineroseptor nikotinik interkais yang tampaknya untuk menstabilkan saluran pada keadaan tertutup. Interpretasi alternatif, yang dicoba untuk diambil dalam catatan perbedaan struktur yang nyata diantara anestetik, memberikan interaksi yang kurang spesifik pada obat ini dengan dengan membran matriks lipid, dengan prubahan sekunder

pada fungsi saluran. Selain itu, hubungan dosis dalam Kadar Anastetik Minimum (KAM) juga mempengaruhi mekanisme kerja suatu obat anastesi, seperti yang dijelaskan pada poin sebelumnya (Campagna, 2003). 1 Jenis Obat a

Dinitrogen Oksida (N2O/gas gelak). N2O merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam

kombinasi

N2O:O2 yaitu

60%:40%,

70%:30%,

dan

50%:50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%:80%, untuk induksi 80%:20%, dan pemeliharaan 70%:30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumotoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara, dan timpanoplasti (Katzung, 2009). b

Halotan. Halotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak iritatif, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime, dan mudah diuraikan cahaya. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atau 2 kali kloroform. Keuntungan penggunaan halotan adalah ninduksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan napas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap syok, jarang menyebabkan mual/muntanh, tidak mudah terbakar dan meledak. Kerugiannya adalah sangat poten, relative mudah terjadi overdosis, anelgesi dan relaksasi yang kurang, harus dikombinasi dengan obat anelgetik dan relaksan, harga mahal, menimbulkan hipotensi, aritmia, meningkatkan tekanan intracranial, menggigil pascaanestesi, dan hepatotoksik. Overdosis relatif mudah terjadi dengan gejala napas dan sirkulasi

10

yang dapat menyebebkan kematian. Dosis induksi 2-4% dan pemeliharaan 0,5-2%. (Katzung, 2012).

c

Etil klorida. Etil klorida merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguap, dan mudah terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun juga cepat hilang. Induksi dapat dicapai dalam 0,5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk digunakan sebagai anestesi umum, namun hanya untuk induksi dengan memberikan 20-30 tetes pada masker selama 30 detik. Pada sistem tetes terbuka (open drop), etil klorida disemprotkan ke sungkup dengan volume 3-20 ml yang menghasilkan uap ± 3,5-5% sehingga pasien tidak sadar dan kemudian dilanjutkan dengan penggunaan obat lain seperti eter. Etil klorida juga digunakan sebagai anestetik local dengan cara menyemprotkannya pada kulit sampai beku. (Brown, 2010)

d

Etil (dietil eter). Eter merupakan cairan tidak berwarna, mudah menguap, berbau khas, mengiritasi saluran napas, mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime absorber, dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Eter merupakan obat anestetik yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki setiap tingkat anestesi. Eter merupakan obat anestetik yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki setiap tingkat anestesi(Katzung, 2012). Eter dapat digunakan dengan berbagai metoda anestesi. Pada penggunaan secaraopen drop uap eter akan turun ke bawah karena 6-10 kali lebih berat dari udara. Penggunaan secara semi closed method dalam kombinasi dengan oksigen dan N2O tidak dianjurkan

pada operasi dengan tindakan kauterasi. Keuntungan penggunaan eter adalah murah dan mudah didapat, tidak perlu digunakan bersama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi, cukup aman dengan batas keamanan yang lebar, dan alat yang digunakan cukup sederhana. Kerugiannya adalah mudah meledak/terbakar, bau tidak enak, mengiritasi jalan napas, menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah, menyebabkan mual dan muntah, serta dapat menyebabkan hiperglikemia. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi penderita, kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Dosis induksi 10-20% volume uap eter dalam oksigen atau campuran oksigen dan N2O. dosis pemeliharaan stadium III 5-15% volume uap eter (Tjay, 2007). e

Enfluran (ethran). Enfluran merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Obat ini

jarang

menimbulkan

mual

dan

muntah

serta

masa

pemulihannya cepat. Dosis induksi 2-4,5% dikombinasi dengan O2atay campuran N2-O2. Dosis rumatan 0,5-3% (Katzung, 2009). f

Isofluran (forane). Isofluran merupakan eter berhalogen, berbau tajam, dan tidak mutdah terbakar. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Namun, harga obat ini mahal. Dosis induksi 3-3,5% dalam O2 atau campuran N2-O2. Dosis rumatan 0,53%(Katzung, 2012).

g

Sevofluran. Obat anestetik ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai intuk induksi inhalasi. Induksinya enak, dan cepat

12

terutama pada anak. Dosis induksi 6-8 vol%. Dosis rumatan 1-2 vol%(White, 2009).

2 Efek Terhadap Tubuh a

Efek terhadap kardiovaskuler Halotan, desfluran, enfluran dan isofluran menurunkan tekanan arteri rata-rata yang berbanding langsung dengan konsentrasi alveolarnya. Dengan halotan dan enfluran, penurunan tekanan arteri nampaknya disebabkan karena penurunan curah jantung, karena sedikitnya perubahan dalam tahanan vascular sistemik (misalnya, peningkatan aliran darah serebral). Sebaliknya, isofluran dan desfluran mempunyai efek depresi terhadap tekanan arteri sebagai akibat penurunan tahanan vascular sistemik; mereka mempunyai efek yang kecil terhadap curah jantung (Katzung, 2012).

b

Efek terhadap system pernafasan Dengan pengecualian terhadap nitrogen oksida, semua anestetik

inhalasi

akan

menurunkan

volume

tidal

dan

meningkatkan frekuensi pernafasan. Akan tetapi, peningkatan frekuensi

pernafasan

tidak

cukup

untuk

mengkompensasi

penurunan volume, yang menghasilkan penurunan pernafasan per menit. Semua obat anestesi inhalasi akan menekan pernafasan, seperti yang dapat diukur dengan berbagai variasi kadar CO2 (Katzung, 2012). c

Efek terhadap ginjal Dalam berbagai derajat, semua obat anestesi inhalasi akan menurunkan filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal serta meningkatkan fraksi filtrasi. Semua obat anestetik cenderung

meningkatkan tahanan vascular ginjal. Penurunan aliran darah ginjal selama anestesi umum akan mengganggu autoregulasi aliran darah ginjal (Katzung, 2012). d

Efek terhadap hati Semua obat anestetik inhalasi akan menurunkan aliran darah ke hati dan umumnya berkisar antara 15 sampai 45% dari aliran darah sebelum anestesi dilakukan (Katzung, 2012).

E. Anestesi Intravena Anestesia intravena adalah teknik

anestesia dimana obat-obat

anestesia diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang bersifat hipnotik, analgetik, maupun pelimpuh otot. Tujuan pemberian nya adalah untuk induksi anestesia, induksi dan pemeliharaan anestesia pada tindak bedah singkat, menambah efek hipnosis pada anestesia atau analgetik lokal, dan menimbulkan sedasi pada tindak medik (Diz, 2010). Anestesia ideal adalah yang cepat menghasilkan hipnosis, mempunyai efek analgesia, menimbulkan amnesia pasca-anestesia, dampak buruknya mudah dihilangan oleh antagonis nya, cepat dieliminasi tubuh, tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi dan kardiovaskular, pengaruh farmakokinetik (Zulnida, 2009). Beberapa contoh anestetik intravena : a. Barbiturat Barbiturat

menghilangkan

kesadaran

dengan

cara

memfasilitasi peningkatan GABA pada reserptor GABAa di membran neuron SSP. Barbiturat juga menekan erja neurotransmiter sistem stimulasi. Barbiturat lebih kuat sebaga anestetik, teteapi lebih tidak aman karena sangat kuat menekan SSP (Zulnida, 2009). Barbiturat yang digunakan untuk anestesia misalnya tiopental, metoheksital, dan tiamilal yang diberikan secara bolus intravena atau

14

secara infus. Penyuntikan harus hati-hati agar tidak terjadi ekstravasasi atau penyuntikan ke dalam arteri (Stoelting, 2006).

b. Benzodiazepin Contoh anestetik benzodiazepin ialah diazepam, lorezepam, dan midazolam. Kelompok obat ini dapat menyebakan tidur, mengurangi cemas, dan menimbulkan amnesia anterograd, tetapi tida menimbulkan analgesik (Saari, 2011). Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan sedasi untuk tindakan yang tidak memerlukan analgesia seperti endoskopi, katerisasi, kardioversi, atau tindakan radioversi. Bisa juga digunakan untuk mendikasi pra-anestetik (Saari, 2011). Diazepam IV didistribusikan di otak, tetapi efeknya baru tampak setelah beberapa menit. Masa paruh diazepam memanjang dengan meningkatnya usia. Sedasi lebih cepat timbul oleh midazolam dan lebih lambat oleh lorezepam. Mula kerja midazolam lebih cepat dan potensinya lebih besar dengan metabolit yang aktif (Zulnida, 2009). Dosis diazepam untuk induksi ialah 0,1-0,5 mg/kgBB. Sedangan pada orang sehat dosis nya 0,2mg/kgBB. Pada pasien dengan risiko tinggi hanya dibutuhkan 0,1-0,2 mg/kgBB (Zulnida, 2009). c. Opioid Fentanil, sulfentanil, alfentanil, dan remifantanil adalah golongan opioid yang lebih banya digunakan dibandingkan morfin karena mnumbulkan analgesia anestesia yang lebih kuat dengan depresi napas yang lebih ringan. Biasanya digunakan pada pembedahan jantung. Opioid juga digunakan sebagai tambahan pada anestesia dengan anestetik inhalasi atau anestetik intravena sehingga dosis lainnya dapat lebih kecil (Zulnida, 2009). d. Ketamin

Ketamin ialah larutan yang tida berwarnam stabil pada suhu kamar, dan relatif aman. Mempunyai sifat analgesik, anestetik, dan kataleptik dengan kerja singkat. Efek anestesinya ditimbulkan oleh penghambatan efek membran dan neurotransmitter eksitasi asam glutamat pada reseptor N-metil-D-aspartat. Sistem analgesinya sangat kuat untu sistem somatik, tetapi lemah untuk sistem viseral (Panzer, 2011). Ketamin

adalah

satu-satunya

anestetik

intravena

yang

merangsang kardiovaskular. Reflek faring dan laring tetap normal atau sediit meninggi pada anestesia dengan ketamin. Dosis induksi ketamin adalah 1-2 mg/kgBB IV atau 3-5 mg/kgBB IM (Zulnida, 2008). e. Propofol Propofol menjadi obat pilihan induksi anestesia, khususnya ketika bangun yang cepat dan sempurna diperlukan. Kecepatan onset sama dengan barbiturat intravena, masa pemulihan lebih cepat dan pasien dapat pulang berobat jalan lebih cepat setelah pemberian propofol. Kelebihan lainnya pasien merasa lebih nyaman pada periode paska bedah dibanding anestesi intravena lainnya. Mual dan muntah paska bedah lebih jarang karena propofol mempunyai efek anti muntah (Goodman, 2008). Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma amino butiric acid (GABAA) dan tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand lainnya pada konsentrasi yang relevan secara klinis. Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABAA. GABA adalah neurotransmiter penghambat utama dalam susunan saraf pusat. Ketika reseptor GABAA diaktifkan, maka konduksi klorida transmembran akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membran sel postsinap dan hambatan fungsional dari neuron postsinap. Interaksi propofol dengan komponen spesifik reseptor GABAA terlihat mampu meningkatkan laju disosiasi dari penghambat neurotransmiter, dan juga mampu meningkatkan lama

16

waktu dari pembukaan klorida yang diaktifkan oleh GABA dengan menghasilkan hiperpolarisasi dari membran sel (Goodman, 2008). Dosis khusus dari propofol untuk pemeliharan anestesia adalah 100-300 μg/kgBB/menit IV, seringkali dikombinasikan dengan opioid kerja jangka pendek. Anestesia umum menggunakan propofol mempunyai efek mual dan muntah paska operasi yang minimal dan kesadaran yang lebih cepat dengan efek residual yang minimal (Goodman, 2008). F. Jenis Anestesi Umum 1. Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak iritatif, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime, dan mudah diuraikan cahaya. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atau 2 kali kloroform. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan napas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap syok, jarang menyebabkan mual/muntah, tidak mudah terbakar dan meledak. Kerugiannya adalah sangat poten, relatif mudah terjadi overdosis, anelgesi dan relaksasi yang kurang, harus dikombinasi dengan obat anelgetik dan relaksan, harga mahal, menimbulkan hipotensi, aritmia, meningkatkan tekanan intrakranial, menggigil pasca anestesi, dan hepatotoksik. Overdosis relative mudah terjadi dengan gejala napas dan sirkulasi yang dapat menyebebkan kematian. Dosis induksi 2-4% dan pemeliharaan 0,5-2%. (Katzung, 2009). 2. Enfluran Enfluran ialah anestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Enfluran cepat melewati stadium induksi tanpa atau sedikit menyebabkan eksitasi. Kadar yang tinggi menyebabkan depresi kardiovaskular dan perangsangan SSP. Enfluran kadar rendah tidak banyak mempengaruhi sistem kardiovaskular, meskipun dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan frekuensi nadi. Enfluran menyebabkan sensitisasi jantung

terhadap katekolamin yang lebih lemah dibandingkan dengan halotan. Enfluran menyebabkan relaksasi otot lurik lebih baik dari pada halotan. Sebagian besar enfluran diekskresi dalam bentuk utuh dan hanya sedikit (2-5%) yang dimetabolisasi menjadi F- (Gunawan et al., 2007). 3. Isofluran Isofluran merupakan eter berhalogen, berbau tajam, dan tidak mudah terbakar. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Namun, harga obat ini mahal. Dosis induksi 3-3,5% dalam O2 atau campuran N2-O2. Dosis rumatan 0,5-3% (Munaf, 2008). 4. Sevofluran Obat anestetik ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. Sevofluran juga merupakan obat anestetik yang banyak digunakan dalam praktek anestesi pediatrik. Kelebihan obat anestetik ini adalah induksinya baik, dan cepat terutama pada anak. Dosis induksi 6-8 vol%. Dosis rumatan 1-2 vol%. Kekurangannya adalah anestetik ini menimbulkan agitasi dan delirium pascaoperasi (Costi, 2014). 5. DinitrogenOksida (N2O) N2O merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%, 70%:30%, dan 50%:50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%:80%, untuk induksi 80%:20%, dan pemeliharaan 70%:30%. N2O sangat berbahaya

bila

digunakan

pada

pasien

pneumotoraks,

pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara, dan timpani plasti (Katzung, 2009). 6. Etil Klorida Etil klorida merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguap, dan mudah terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi

18

namun juga cepat hilang. Induksi dapat dicapai dalam 0,5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk digunakan sebagai anestesi umum, namun hanya untuk induksi dengan memberikan 20-30 tetes pada masker selama 30 detik. Pada sistem tetes terbuka (open drop), etil klorida di semprotkan kesungkup dengan volume 3-20 ml yang menghasilkan uap ± 3,5-5% sehingga pasien tidak sadar dan kemudian di lanjutkan dengan penggunaan obat lain seperti eter. Etil klorida juga digunakan sebagai anestetik lokal dengan cara menyemprotkannya pada kulit sampai beku (Brown, 2010). 7. Etil (Dietileter) Eter merupakan cairan tidak berwarna, mudah menguap, berbau khas, mengiritasi saluran napas, mudahterbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime absorber, dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Eter merupakan obat anestetik yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki setiap tingkatan estesi. Eter merupakan obat anestetik yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki setiap tingkatan estesi (Katzung, 2009). Eter dapat digunakan dengan berbagai metoda anestesi. Pada penggunaan secara open drop uap eter akan turun ke bawah karena 6-10 kali lebih berat dari udara. Penggunaan secara semi closed method dalam kombinasi dengan oksigen dan N2O tidak dianjurkan pada operasi dengan tindakan kauterasi. Keuntungan penggunaan eter adalah murah dan mudah didapat, tidak perlu digunakan bersama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi, cukup aman dengan batas keamanan yang lebar, dan alat yang digunakan cukup sederhana. Kerugiannya adalah mudah meledak/terbakar, bau tidak enak, mengiritasi jalan napas, menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah, menyebabkan mual dan muntah, serta dapat menyebabkan hiperglikemia. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi penderita, kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Dosisi nduksi

10-20% volume uap eter dalam oksigen atau campuran oksigendan N2O. Dosis pemeliharaan stadium III 5-15% volume uap eter (Tjay, 2007).

III. A. Alat dan Bahan 1. Alat a. Beaker glass 1000 cc b. Kapas c. Kertas Selofan d. Spuit Tuberkulin

METODE PRAKTIKUM

20

e. Aluminium foil f. Mikropipet 2. Bahan a. Eter (Dietileter) B. Cara Kerja Timbang dan masukan pada bekker glass yang sudah di masukan kapas

Ambil Tikus

Catat hasil Amati perubahan yang praktikum terjadi pada tikus

Ambil eter 2.5ml dengan menggunakan mikro pipet

Tetesi eter pada kapas yang ada di dalam bekker glass

Ulangi per 5 menit jika belum ada perubahan

IV. I.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil Hewan coba yang digunakan dalam praktikum farmakologi kali ini adalah tikus putih (Rattusnorvegicus). a. Propofol Berat Tikus Dosis Konversi Tikus Berat Badan (BB) Manusia Standar Dosis Propofol Dosis Tikus (DT)

= 200 gr = 0,018 = 70 kg = 2 - 2,5 mg/kg BB = 0,018x70x2,5

= 3,15 mg 200gr tikus Konversi dalam mL

= 3,15/10 = 0,315 mL

Dampak yang diberikan Propofol 0,25 ml terhadap hewan coba (RattusNorvegicus)yaitu: No.

Durasi

1.

5 menit

2.

10 menit

3.

15 menit

Efek yang timbul Hewan coba masih aktif bergerak dan makin aktif. Hewan coba mulai lemas dan Nampak mengantuk. Hewan coba mulai tertidur, pernafasan di bagian abdomen terlihat jelas.

b. Na Phenobarbital Berat Tikus Dosis Konversi Tikus Berat Badan (BB) Manusia Standar Dosis Propofol Dosis Tikus (DT) tikus Berat Konversi dalam mL Dosis sondase

= 125 gr = 0,018 = 70 kg = 2 - 2,5 mg/kg BB = 0,018x70x5 = 6,3 mg 200gr

= 6,3/10 = 0,6 mL = 125/200 x 6,3 = 3,9

mg No

Waktu (menit)

Efek yang Terlihat

. 1

5

Belum terlihat adanya perubahan kesadaran

22

2

10

3

15

Lebih tenang dari sebelumnya, namun belum masuk stadium analgesik Awal stadium analgesic

c. Chlorofrom Chloroform diberikan kepada hewan coba dengan dosis 0,5 ml per 5 menit. No.

Waktu

Stadium yang Dicapai

1

± 0 – 4 menit

Stadium I ( Tahap analgesia)

2

± 4 menit 36 detik

Stadium II ( TahapEksitasi )

3

± 5 – 10 menit

Stadium III ( Tahap Operasi)

4

> 10 menit

Stadium IV ( Tahap Depresi)

d. Dietyleter Dietyleter diberikan kepada hewan coba dan diamati tingkah laku tikus dan kemudian dibandingkan dengan teori stadium obat anestesi. Lima menitke1

KeadaanTikus Masih normal

Keterangan Dosis diethyleter diberikan 0,25 ml

2

Memasuki stadium analgesia

3

atau disorientasi Stadium analgesia atau

4

disorientasi Stadium analgesia atau

5

disorientasi Masih dalam stadium analgesia

Dosis diethyleter

atau disorientasi, belum

ditambahkan 0,5 ml

6

kehilangan kesadaran Pernapasan mulai tidak teratur

7

(Stadium eksitasiatau delirium) Pernapasan tidak teratur dan

semakin melemah (Stadium 8

eksitasi atau delirium) Pernapasan tidak teratur dan melemah (Stadium eksitasi atau

9

delirium) Pernapasan tidak teratur dan melemah (Stadium eksitasi atau delirium)

II.

Pembahasan Pada percobaan kali ini, obat anestesi umum diberikan kepada hewan coba untuk melihat efek dari obat anestesi beserta stadiumstadium yang menyertainya. Obat yang digunakan merupakan propofol. Propofol sendiri adalah salah satu jenis obat anestesi umum yang diberikan secara injeksi melalui intravena dan cukup popular di Amerika Serikat. Propofol tidak larut dalam air, sehingga perlu di emulsikan dengan larutan emulsi 1% yang berisi minyak kedelai, gliserol, dan fosfatida telur yang telah dimurnikan (Goodman, 2010). Pemberian dosis propofol pada hewan coba diberikan dengan rincian dan rumus : Dosis Konversi Tikus

= 0,018

Berat Badan (BB) Manusia Standar

= 70 kg

Dosis Propofol

= 2 - 2,5 mg/kg BB

Dosis Tikus (DT)

= 0,018x70x2,5 = 3,15 mg 200gr

Konversi dalam mL

= 3,15/10 = 0,315 mL

Setelah propofol diberikan melalui cara injeksi intravena, muncul efek anestesi obat yang akan diamati tiap 5 menit selama 15 menit.

24

Pada 5 menit pertama awalnya tidak memberikan begitu banyak perbedaan. Tikus tampak normal dan bergerak seperti biasanya. Namun menjelang beberapa menit, tikus mulai Nampak mati rasa. Hal ini terlihat ketika penulis mencoba mengetukan jari pada kaca dan tikus tetap tenang walaupun seharusnya getaran tersebut dapat dirasakan. Kejadian ini masuk kedalam stadium I yaitu stadium analgesik karena pada stadium ini objek akan merasakan mati rasa hingga pernafasan normal menghilang. Sesaat setelah kejadian di atas, hewan coba menunjukkan aktivitas yang berlebihan. Hewan coba makin sering menggaruk-garuk dan bergerak lebih dari sebelumnya. Kejadian ini menunjukkan bahwa hewan coba telah memasuki stadium II yaitu stadium delirium. Pada stadium ini objek akan mengalami eksitasi yang berlebihan. Stadium ini harus cepat dilewati. Pada 5 menit kedua, obat anestesi mulai menunjukkan efek lain. Hewan coba Nampak mulai rileks dan makin mengantuk. Selang beberapa menit, hewan coba pun tertidur. Kejadian di atas menunjukkan bahwa hewan coba telah memasuki stadium III, yaitu stadium perasi. Pada stadium III, objek akan mengalami hilangnya kesadaran hingga hilangnya napas spontan. Stadium ini terbagi kedalam 4 tingkat. Tingkat pertama yaitu objek telah mampu bernafas teratur normal, miosis, gerak mata involunter, namun otot rangka masih berfungsi. Tingkat kedua menunjukkan perubahan frekuensi napas menjadi lebih jarang. Pupil mata juga melebar dan otot rangka mulai melemas. Tingkat ketiga menunjukkan perubahan napas yang sebelumnya seimbang menjadi dominan pernapasan abdominal. Hal ini disebabkan akibat mulai lumpuhnya m. intercostalis. Pupil mata makin melebar dan reflex cahaya pun juga menghilang. Tingkat keempat menunjukkan dominannya pernapasan abdominal secara maksimal disertai maksimalnya pelebaran pupil dan kelumpuhan otot rangka. Stadium IV yaitu depresi medulla oblongata. Pada stadium ini terjadi kegagalan vasomotor dan pernafasan. Stadium ini merupakan

stadium yang harus dihindari karena dapat menyebabkan kematian (Gunawan, 2009). Pada 5 menit kedua ini, hewan coba Nampak telah memasuki stadium III hingga tahap kedua dikarenakan mulai rileksnya hewan coba di dalam beker glass. Pada 5 menit terakhir, hewan coba tidur terlelap dan Nampak pernafasan abdominal yang dominan. Hal tersebut Nampak pada gerakan perut yang terus bergerak dan tidak adanya gerakan yang dapat diamati pada daerah dada. Namun setelah lebihdari 15 menit, hewan coba terbangun dan kembali bergerak aktif, padahal seharusnya hewan coba tetap tertidur. Berdasarkan percobaan yang dilakukan beberapa kelompok, onset tercepat hewan coba terkena efek anestesi obat terdapat pada pemberian chloroform. Percobaan pada chloroform ini sesuai dengan teori. Namun berbeda dengan percobaan pada kelompok lain, Propofol berjalan dalam kurun waktu yang relatif lama, tidak seperti yang dikemukakan dalam beberapa sumber. Pada pemberian dietyleter serta pemberian Na Phenobarbital juga terjadi hal yang sama. Pemberian chloroform pada hewan coba merupakan satu-satunya percobaan yang sesuai denganteori. Ada kemungkinan dalam percobaan yang dilakukan terdapat beberapa kesalahan yang harus dievaluasi untuk percobaan-percobaan selanjutnya. Munculnya hal-hal yang perlu dievaluasi dikarenakan adanya keterbatasan dan kesalahan teknis yang dilakukan praktikan dalam praktikum kali ini. Pertama yaitu kesalahan ketika melakukan injeksi intravena propofol terhadap hewan coba. Injeksi dilakukan pada bagian bawah ekor hewan saja, hanya saja terjadi kesalahan dalam pemberian injeksi sehingga obat yang diberikan tidakmasuk ke dalam vena secara maksimal.

Kesalahan

yang

lain

kemungkinan

juga

terdapat

pengambilan propofol lewat jarum spuit. Hal ini berkaitan dengan kesalahan dalam membaca skala pada spuit tuberculin. Kesalahan ini

26

juga bisa dikaitkan dengan pembacaan skala pada timbangan sehingga data yang digunakan dalam rumus tidak valid.

III.

Aplikasi Klinis A. Bronkospasme Pada kejadian bronkospasme atau asma, sering digunakan ketamine dengan intravena.Bronkospasme adalah suatu keadaan dimana penderita mengalami kesulitan bernafas. Ketamine disini berfungsi sebagai vasodilator. Ketamin merupakan satu-satunya anestetik intravena yang merangsang kardiovaskular karena efek perangsangnya

pada

pusat

saraf

simpatis

dan

kemungkinan

penghambatan ambilan norepinefrin. Pada dosis anestesia, ketamine dapat berfungsi baik dalam perangsangan, namun apabila dosis berlebihan, akan menekan pernapasan (Katzung, 2012). B. Persalinan Anastetik umum yang biasa digunakan pada saat persalinan biasanya adalah enfluran. Enfluran adalah anastetik eter berhalogen yang cara penggunaannya dengan metode inhalasi. Pada proses persalinan, otot uterus lebih banyak bekerja. Enfluran menyebabkan relaksasi otot uterus sehingga tidak menyebabkan perdarahan hebat pascasalin. Namun, enfluran tidak dianjurkan untuk pasien dengan kelainan EEG atau riwayat kejang (Irwan, 2015). Selain itu terdapat jenis anestesi lain yang berkaitan dengan proses persalinan yaitu suntikan epidural. Teknik analgesia epidural

dianggap sebagai teknik yang paling efektif untuk mengatasi rasa nyeri persalinan, mulai saat kala pembukaan sampai penjahitan karena pengguntingan, sehingga ibu bersalin menjadi lebih tenang dan turut aktif berperan serta selama proses melahirkan (Wijaya, 2015). Teknik analgesia epidural ini juga terbukti dapat mempersingkat waktu persalinan. Secara fisiologis, pemberian analgesia dapat menurunkan kebutuhan oksigen ibu, mengurangi kadar keasaman darah yang meningkat pada ibu dan janin, menstabilkan kerja jantung dan pembuluh darah serta mengurangi curah jantung yang meningkat akibat nyeri persalinan sehingga beban jantung berkurang. Tetapi harus diingat bahwa teknik analgesia epidural ini mempunyai kelemahan atau komplikasi, seperti tekanan darah rendah, kelumpuhan otot pernapasan, atau robeknya rahim karena tidak terdeteksinya rasa nyeri di bagian bawah rahim (Syamsyudin, 2011). C. Day Surgery Day surgery (bedah rawat jalan) biasanya dianjurkan pada pasien ambulatory atau pasien yang dapat melakukan bedah rawat jalan. Pada day surgery propofol lebih banyak digunakan. Propofol dapat menurunkan tekanan arteri sistemik yang disebabkan oleh vasodilatasi perifer. Propofol ini diberikan dengan cara injeksi intravena yang dapat memberikan

efek apnea terhadap pernapasan.

Namun

kelebihannya, propofol dapat bekerja lebih cepat, kunfusi pascabedah minimal, dan kurang menyebabkan mual-muntah pascabedah. (Goodman, 2008).

28

V.

KESIMPULAN

A. Anestesia merupakan suatu keadaan hilangnya rasa nyeri. Anestesi umum adalah suatu zat yang bekerja di sistem saraf pusat yang membuat depresi sistem saraf pusat sehingga terjadi penurunan kesadaran untuk keperluan pembedahan. Terdapat dua cara pemberian anestesi umum yaitu dengan cara inhalasi dan intravena. B. Beberapa stadium anestesi yaitu stadium analgesi dimulai dari induksi hingga hilangnya kesadaran, stadium eksitasi dimulai dari hilangnya kesadaran hingga muncul pernafasan teratur, stadium operasi dimulai dari nafas teratur hingga hilangnya pernafasan spontan. Stadium operasi dibagi menjadi 4 plana berdasar tingkat kedalaman efek anestesi, kemudian yang terakhir adalah stadium depresi medula oblongata ditandai dengan kegagalan sirkulasi karena depresi berat pusat vasomotor. C. Dampak yang diberikan Propofol 0,25 ml terhadap hewan coba (Rattus Norvegicus) yaitu

:

No. 1. 2.

Durasi 5 menit 10 menit

3.

15 menit

Efek yang timbul Hewancobamasihaktifbergerakdanmakinaktif. Hewancobamulailemasdannampakmengantuk. Hewancobamulaitertidur, pernafasan di bagian

abdomen terlihatjelas. Dengan dosis yang diperoleh menurut perhitungan rumus: Dosis Konversi Tikus

= 0,018

Berat Badan (BB) Manusia Standar = 70 kg Dosis Propofol

= 2 - 2,5 mg/kg BB

Dosis Tikus (DT)

= 0,018x70x2,5 = 3,15 mg 200gr tikus

Konversi dalam mL

= 3,15/10 = 0,315 mL

DAFTAR PUSTAKA

Costi, D., et al. 2014. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane database of systematic reviews (Vol. 9). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Diz, J. C. et al. 2010. Analysis of Pharmacodynamic Interaction of Sevoflurane and Propofol on Bispectral Index During general Anesthesia Using a Response Surface model. British Journal of Anesthesia. Vol 104(6): 733-9.

E.B.C, et al., 2008. Anestesiologi .Edisi 10. Jakarta: EGC.

Goodman; Gilman A.; Hardman J. G.; dan Limbird L. E. (2008). Goodman and Gilman’s Pharmacologycal Basis of Therapeutics. C. GrawHill Company. Gunawan, G. S. 2007. Farmakologi dan Terapi (5th ed.). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Katzung, Bertram G. 2012. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi 12. Jakarta: EGC

Mangku, dr, Sp. An. KIC &Senapathi, dr, Sp. An., 2010.Buku Ajar Ilmu Anestesi Dan Reanimasi. Jakarta: PT. Indeks.

30

Morgan Jr GE, Mikhail MS, Murray Mj., 2006. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: Mcgraw-Hill Companies.

Munaf, S. 2008. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Palembang: EGC. Neal, Michael J. (2006). Farmakologi Medis. Edisi kelima.Erlangga.

Panzer, Oliver. Et al. 2011. Pharmacology of Sedative-Analgesic Agents: Dexmedetomidine, Remifentaanil, Ketamin, Volatile Anesthetic, and the Role of Peripheral Mu Antagonist. Anesthesiology Clinics. Vol 29:4.

Saari, teijo I. et al 2011. Enhancement of GABAergic Activity: Pharmacological Effects of Bemzodiazepines and Therapeutic Use in Anesthesiology. Pharmacological Reviews. Vol. 63: 243-267.

Sasongko, Himawan. 2005. Perbandingan Efektifitas Antara Tramadol Dan Meperidin Untuk Pencegahan Menggigil Pasca Anestes iUmum. Semarang: UniversitasDiponegoro. Stoelting RK, Hillier SC. 2006. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs.In : Pharmacology

&

Physiology

in

Anestetic

Practice

4

th

Edition.Philadelphia :Lipincott William & Wilkins. p153-78.

Syamsudin. 2011. Buku Ajar Farmakologi Efek Samping Obat. Salemba Medika : Jakarta.

Tjay TH, Rahardja K. 2007. Sedativa dan Hipnotika.In :Obat-obat Penting Edisi Ke-5. Jakarta :Gramedia. p364-72.

Wijaya, Andi Ade., Garditya, Rama., Marsaban, Arif HM., Heriwardito, Aldy. 2015. Perbandingan Penggunaan Triamsinolon Asetonid Topikal dengan Deksametason Intravena dalam Mengurangi Insidens Nyeri Tenggorok Pascabedah. Jurnal Anestesi Perioperatif [JAP. 2015;3(2):117–22]

Zulnida. 2008. Farmaologi dan Terapi. Jakarta : FK UI

Zunilda D.S. 2009. Anestetik Umum. Farmakologi dan Terapi.Edisi 5.Jakarta : Gaya Baru.

32

Life Enjoy

" Life is not a problem to be solved but a reality to be experienced! "

Get in touch

Social

© Copyright 2013 - 2019 TIXPDF.COM - All rights reserved.