pemeriksaan Rp ,- 2. Transportasi Rp ,- 3. Fotokopi dll Rp


1 LAMPIRAN 1 Lampiran 1 I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Beatrix Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHA...
Author:  Irwan Kusumo

0 downloads 1 Views 685KB Size

Recommend Documents


No documents


LAMPIRAN 1 Lampiran 1 I.

Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama

: dr. Beatrix Siregar

Jabatan

: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM

2. Supervisor penelitian 1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 2. dr. Lily Irsa, SpAK 3. dr. Rita Evalina, SpA 3. Anggota penelitian 1. dr. Johan El Hakim Siregar 2. dr. Soewira Sastra II.

Biaya Penelitian 1. Alergen / pemeriksaan

Rp 10.000.000,-

2. Transportasi

Rp 5.000.000,-

3. Fotokopi dll

Rp 2.000.000,-

Total Biaya......................................Rp 12.500.000,III.

Tahapan Pelaksanaan Penelitian Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Penelitian WAKTU

KEGIATAN

Mei-Juni

Juli-

Desember

2010

November

2010

2010

Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 Kuisioner penelitian DATA UMUM No urut Tanggal

: :

1. Nama : ................................……………….........………. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3. Alamat : 4.Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........…….............................. 5. Berat / Tinggi badan :...............................kg / ..................................cm 5. Jumlah saudara kandung : ............................................................orang 6. Anak ke : …………..............dari …………..bersaudara 7. Pendidikan orang tua : 1. Ayah : ........................................................ 2. Ibu : ........................................................ 8. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah : ........................................................ 2. Ibu : ........................................................ 9. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :......................................................... 2. Ibu :......................................................... DATA KHUSUS

1. Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi – Imunologi IDAI)

Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi :

Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/

Pilek/ Nafas berbunyi/ Nilai 2

Asma sesuai dengan petunjuk berikut :

Kondisi

 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang dinyatakan terkena alergi

1

 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga terkena alergi

0

 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa riwayat alergi apapun

Universitas Sumatera Utara

Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda  pada kolom yang sesuai) Keluarga

Dinyatakan

Diduga

Tanpa

NILAI

riwayat Ibu Bapak Saudara sekandung

Tingkat risiko : ......................... Tabel 1 Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan kemungkinan terkena alergi Nilai Keluarga 0

Tingkat Risiko terkena alergi Risiko Kecil (5-15%)

1–3

Risiko Sedang (20 – 40%)

4–6

Risiko Tinggi (40 – 60%)

Diadaptasi dari M Yadav, Causal Triggers of Allergy & Asthma, 2004

Universitas Sumatera Utara

2. Riwayat klinis atopi No.

1.

2. 3. 4.

5.

6. 7. 8.

Pertanyaan Dermatitis Atopi Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis? Terjadi pada usia : …........ tahun / bulan, dan apakah berulang? Apakah kini sedang kambuh ? Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

10. 11. 12.

Kadang Kadang

Sering

Tidak pernah

Kadang kadang

Sering

Rinitis Alergi Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi terutama pada saat malam atau pagi hari ? Terjadi pada usia : .......… tahun / bulan, dan apakah berulang? Apakah kini sedang kambuh ? Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut? Asma

9.

Tidak pernah

Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami batuk, sesak dengan adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lainlain? Terjadi pada usia : .......… tahun / bulan, dan apakah berulang? Apakah kini sedang kambuh ? Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

Universitas Sumatera Utara

3. Riwayat makanan anak : • ASI eksklusif............................................................................. (ya / tidak), - jika ya, sampai usia .......................... tahun / bulan • Susu formula sewaktu bayi di Rumah Sakit ...,........................ (ya / tidak) • Susu formula di rumah ............................................................ (ya / tidak), - jika ya, mulai usia ........... tahun / bulan, sampai usia ........ tahun/ bulan • Makanan Pendamping ASI ...................................................... (ya / tidak) - mulai usia .................... tahun / bulan • Makanan padat diberikan mulai usia ..................... bulan / tahun 4. Riwayat Imunisasi BCG [ ] DPT I [ ] DPT II [ ] DPT III [ ] DPT IV [ ]

: Polio I Polio II Polio III Polio IV

[ [ [ [

] ] ] ]

Campak/MMR Hepatitis B I Hepatitis B II Hepatitis B III

[ [ [ [

] ] ] ]

5. Paparan hewan peliharaan dan ternak Apakah di rumah Bapak / Ibu terdapat hewan peliharaan ? .......... (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] anjing [ ] kucing [ ] ayam Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun ? (ya / tidak) Apakah Bapak / Ibu memiliki hewan ternak ? ................................ (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] sapi [ ] kambing [ ] ayam [ ] lainnya (sebutkan : ................................) Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun ? (ya / tidak) 7.

Paparan asap rokok Apakah di rumah terdapat anggota keluarga yang merokok? (ya/tidak)

8. Penggunaan obat-obatan Apakah anak bapak/ibu pernah/sedang mengkonsumsi obatobatan?............(Ya/tidak) Jika ya, sebutkan nama obatnya ........................................................ Sudah berapa lama mengkonsumsi obat tersebut ? ............................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................

Umur : .............. tahun

(L / P)

Alamat : ................................................................................................ dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya : Nama : .........................................

Umur : .............. tahun

(L / P)

Alamat rumah : ....................................................................................... Alamat sekolah : ..................................................................................... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ................................. 2010 Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan

dr. ..........................................

..........................................

Saksi-saksi :

Tanda tangan

1. .............................................

..............................................

2. .............................................

..............................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Assalamu’alaikum Wr.Wb. Selamat pagi bapak dan ibu......... Saya dr. Beatrix Siregar, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter spesialis anak di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Reaktivitas Uji Tusuk Kulit Pada Anak Dengan Jumlah Saudara Kandung. Adapaun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara reaktivitas uji tusuk kulit dengan jumlah saudara kandung. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai penelitian awal sebagai dasar penelitian selanjutnya mengenai hubungan uji tusuk kulit pada anak dengan jumlah saudara kandung dan bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan kesehatan anak khususnya pelayanan di bidang alergi-imunologi. Bersama ini saya akan memberi sedikit keterangan kepada ibu/bapak. Asma dan penyakit alergi lainnya telah menjadi suatu penyakit yang umum yang cenderung meningkat. Peningkatan insiden pada beberapa dekade terakhir ini dikaitkan dengan polusi udara dan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh anak. Alergi adalah kelainan keturunan yang mempunyai gejala klinis seperti rinitis alergi (pilek), asma (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai resiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Resiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah. Untuk mengurangi keparahan penyakit alergi pada anak, zat-zat/bahan yang disangkakan dapat menimbulkan penyakit tersebut harus dihindari. Kelainan atopi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak dapat diperiksa dengan pemeriksaan uji tusuk (cungkit) kulit yang merupakan bentuk pemeriksaan yang mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan tak menimbulkan rasa sakit dan mempunyai hasil yang cepat diperoleh. Adapun cara kerja dari uji tusuk kulit tersebut adalah sebagai berikut :

Universitas Sumatera Utara

1. Daerah lengan bawah dibersihkan dengan larutan alkohol 70% 2. Alergen yang pertama ditusukkan adalah kontrol negatif (NaCl 0,9%) diikuti oleh kontrol positif (histamin 1 %) 3. Setetes alergen diteteskan pada bagian volar lengan bawah subjek, kemudian jarum (Blood Lancets GEA®) dimasukkan pada tetesan alergen dengan posisi 450 4. Setiap alergen diteteskan sebanyak 1 tetes dengan jarak 2 cm 5. Alergen yang diujikan kepada masing-masing subjek adalah kutu debu rumah, debu rumah, kapuk, bulu ayam, bulu kucing, kecoa, jamur. Alergen yang digunakan diproduksi oleh Instalasi Farmasi RSUP dr. Soetomo, Surabaya 6. Setiap jarum hanya digunakan satu kali 7. Sisa alergen pada kulit dikeringkan dengan kertas hisap 8. Sensitisasi dinilai 15-20 menit setelah aplikasi uji tusuk kulit 9. Sensitisasi positif jika didapati indurasi kemerahan ф ≥ 3 mm

setelah

dibandingkan dengan kontrol negatif

10. Sensitisasi negatif jika didapati indurasi kemerahan ф < 3 mm Jika bahan/zat tersebut adalah zat yang berpotensi menyebabkan alergi pada putra/putri Bapak/Ibu maka pada tempat yang diberi bahan tersebut akan muncul bengkak ringan yang berwarna kemerahan seperti digigit nyamuk dalam waktu hanya 15 menit, yang akan segera menghilang dalam waktu 1 hari. Selanjutnya bahan/zat tersebut harus dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit-penyakit alergi. Penelitian ini tidak berbahaya, kemungkinan efek samping yang adalah reaksi alergi berat dengan gejala sesak nafas, keringat dingin, peningkatan detak jantung dan bengkak-bengkak kemerahan di tubuh. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan obat-obatan dalam bentuk suntikan atau tablet.

Universitas Sumatera Utara

Agar hasil pemeriksaan ini tidak terganggu oleh obat-obatan maka tiga hari sebelum pemeriksaan sampai hari pelaksanaan diharapkan putra/putri Bapak/Ibu tidak mengkonsumsi obat/jamu-jamuan apapun juga. Jika dari pemeriksaan tersebut terdapat keluhan berkelanjutan pada putra/putri Bapak/Ibu, silahkan menghubungi : dr. Beatrix Siregar

(HP: 061-77771531 / 081361534631)

dr. Lily Irsa, SpAK

(HP : 0811 636 456)

dr. Rita Evalina, SpA

(HP : 0816 3131 981)

Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Kerahasiaan data penelitian ini dapat dijamin dan biaya yang digunakan tidak akan dibebankan kepada bapak dan ibu.

Wassalam,

dr. Beatrix Siregar

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap

:

dr. Beatrix Siregar

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Medan, 30 Oktober 1983

Alamat

:

Jln. Jermal VII No.6 Medan, Indonesia

PENDIDIKAN Sekolah Dasar

:

SD Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1995

Sekolah Menengah Pertama :

SLTP Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1998

Sekolah Menengah Umum

:

SMU Negeri 1 Binjai, tamat tahun 2001

Dokter Umum

:

Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2007

Magister Kedokteran Klinik

:

Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2011

RIWAYAT PEKERJAAN

:

-

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Deteksi Dini dan Pemantauan Tumbuh Kembang di Medan, 17 Februari 2007, sebagai peserta. PENELITIAN 1. Hubungan reaktivitas uji tusuk kulit pada anak atopi dengan jumlah saudara kandung ORGANISASI 1. 2007 – sekarang

:

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

Universitas Sumatera Utara

Life Enjoy

" Life is not a problem to be solved but a reality to be experienced! "

Get in touch

Social

© Copyright 2013 - 2019 TIXPDF.COM - All rights reserved.