Technológia és Ember. Vállalható kockázat


1 Technológia és Ember Vállalható kockázat2 Kognitív torzítások a kockázat becslé...
Author:  Mária Boros

0 downloads 31 Views 409KB Size

Recommend Documents


No documents


Technológia és Ember Vállalható kockázat

Kognitív torzítások a kockázat becslésében

Valószínűségek becslése ● Melyik valószínűbb halálok (1)? ○ a) Kutyatámadás ○ b) Leesés bútorokról a saját lakhelyünkön

● Melyik valószínűbb halálok (2)? ○ a) Repülőgép szerencsétlenség ○ b) Villámcsapás

● Hol jelenik meg a K betű nagyobb valószínűséggel? ○ a) A szó elején ○ b) A szó harmadik betűjeként

Elérhetőségi torzítás (availability bias ) ● Az elérhetőségi torzítás azt jelenti, hogy nagyobb valószínűségűnek tartjuk azokat az eseményeket, amelyre könnyebben tudunk példát felidézni. ○ Ok: amikor becsülnünk kell, számbavesszük, hogy milyen példákat ismerünk

● Példa: ○ Annak, hogy repülőbalesetben halunk meg, 1 a 11 millióból az esélye ○ Valószínűbb, hogy villámcsapástól* halunk meg 1 a 10 millióból ○ A hírekben azonban jobban reprezentáltak a repülőszerencsétlenségek

● Semmi ok azt gondolni, hogy ez a torzítás csak a laikusokat érinti - a technológiák kockázatbecslése ugyanúgy érintett

Utólagos bölcsesség ● Az utólagos bölcsesség kognitív torzítás miatt két lehetséges opció közül azt a kimenetelt tartjuk várhatóbbnak, amely végül bekövetkezett… ● Ez a “Végig tudtam hogy ez lesz” hatás ● Ez a torzítás komolyan befolyásolja a műszaki katasztrófák vizsgálatát

Lehorgonyzás ● A lehorgonyzás kognitív jelensége abban áll, hogy egy becslést megelőzően megismert adat - még akkor is, ha semmi köze a becsléshez - képes a becslést befolyásolni. ○ Minél kevesebb idő van a becslésre annál inkább

● Ez azt jelenti, hogy jelentősen befolyásolja egy szakértő becslését az, hogy mit kérdezünk pontosan, és milyen sorrendben

A Challenger katasztrófa

Mi történt? ● 1986. január 28-án, 11:38-kor a kilövés után a jobb oldali gyorsító rakétánál füst keletkezik, majd hetvenhárom másodperccel ezután robbanás következik be ○ az űrsikló roncsai az óceánba zuhannak

● Az első amerikai űrkatasztrófa, ami repülés közben következett be ● A fedélzetén lévő 6 asztronauta és 1 civil életét vesztette

Mi történt? (2) ● Mindez nagy nyilvánosság előtt történik: az élő televíziós közvetítés, és a „Tanár az űrben” program miatt ○ Kérdés, hogy igazából hányan nézték végig élőben a katasztrófát?

Kérdések- magyarázatok ● Egy mérnök megmondta a kilövés előtti este, hogy a Challengert nem szabad fellőni… ○ Miért mondta ezt? ○ Honnan tudta, hogy gond lesz? ○ Ennek ellenére a vezetők miért döntöttek úgy, hogy fellövik az űrsiklót?

Miért történt? ● Első lépés: a műszaki magyarázat megtalálása ● A William Rogers által vezetett elnöki vizsgálóbizottság megállapításai: ○ Egyértelműen kiderül, hogy a katasztrófát egy, a hordozórakétákban található gumi tömítőgyűrű, az O-gyűrű okozta: ■ A rakéta tömítése működött elégtelenül: a füst színe, sűrűsége, keletkezési helye rögtön elárulja ezt ■ A kiáramló forró gázok átégették a jobb oldali gyorsító rakéta alsó-középső részét, és az ezt szigetelő O-gyűrűt

Miért történt? (2) ● Tény továbbá, hogy az űrsikló kilövése a korábbiaknál alacsonyabb hőmérsékleten történt ● A bizottság megállapításain túl, egy sajtótájékoztatón Richard Feynman Nobel-díjas fizikus a tömítőgyűrű egy darabját jeges vízbe téve pillanatok alatt szemléltette, hogy a gumi anyag alacsony hőmérsékleten elveszíti rugalmasságát.

Erről ne tudott volna a NASA? ● Második lépés: a felelős megkeresése ● Kiderült, hogy a kilövés előtti este néhány mérnök az űrsikló építéséért felelős alvállalkozó cégtől előre felhívta a figyelmet a veszélyre ● A közkeletű hiedelem szerint az alvállalkozó cég menedzserei (tartva a NASA menedzsereitől) lebeszélték a mérnöki apparátust a további tiltakozásról

Erről ne tudott volna a NASA? (2) ● Tények: ○ 1986-ban igen nagy nyomás volt az űrsikló gyártáson; ○ A Challenger fellövését négyszer is elhalasztották (időjárás, világítás, ajtóhiba, oldalszél, tűzérzékelő…) ○ Ez az űrsikló várt a legtovább a fellövésre

● Általános konklúzió: a nagy nyomás miatt felelőtlen döntés született, a bürokraták és döntéshozó menedzserek felülbírálták a szakértőket, a mérnököket…

A gyanúsan egyszerű tanmese (1) Kik a „jók” a történetben?

Kik a „rosszak”?

● Az alvállalkozó cég mérnöke, Boisjoly, aki a fellövés előtti este mindent megtett a halasztásért ● Feynman, aki egy perc alatt bemutatta, mi volt a hiba

● Az amorális menedzserek ● A gazdasági-politikai nyomás, ami áthatja az USA minden szegletét, a legnagyszerűbb projekteket is beleértve

A gyanúsan egyszerű tanmese (2) Tartható ez az olvasat? ● Hiszen akármekkora volt is a nyomás a menedzsereken, nem életszerű, hogy egy katasztrófát könnyedén kockáztattak volna ● Ráadásul egy katasztrófa visszavetheti a saját űrprogramjukat és karrierjüket: ○ Ez meg is történt: ■ nyugdíjazás, lefokozás, ■ két év szünet az amerikai űrprogramban

A gyanúsan egyszerű tanmese (3) ● A biztonság nyilvánvaló módon még egy velejéig amorális menedzser számára is prioritás ● Azt is tudjuk, hogy az O-gyűrű veszélye ismert volt és foglalkoztak is vele a mérnökök Egyre gyanúsabbá válhat az a megállapítás, hogy a fellövés felelőtlen, szakmailag megalapozatlan döntés volt ● Nézzünk a dolgok mélyére!

Mi az az O-gyűrű? ● Az űrsikló kilövése során szilárdüzemanyag-meghajtású hordozórakétákat (Solid Rocket Booster, SRB) használnak ● Ezek a rakéták másodpercenként 10 tonna üzemanyagot égetnek el ● A fúvókákon keresztül forró gázként eltávozó elégett üzemanyag emeli el az űrsiklót a kilövőállomásról

Mi az az O-gyűrű? (2) ● A forró gáznak a kilövés során csak a fúvókákon át szabad távoznia ● A tartályt egyszerűbb több szekcióból elkészíteni ● Minden segédrakéta 4 szekcióból áll, amelyet a Morton Thiokol cég gyárt Utah-ban ○ darabokban szállítják a Kennedy űrállomásra összeszerelésre

Mi az az O-gyűrű? (3) ● Ennek következménye egy megoldandó technikai probléma ○ a kilövés során a szekciók az illesztések mentén kifelé hajlanak (joint rotation)

● A tömítőgyűrűk (O-gyűrűk) ahhoz szükségesek, hogy a meghajló illesztések mentén ne távozhasson el forró gáz a rakétákból

Technológiai változás: dupla O-gyűrű ● A korábban használt Titan-rakétáknál szekciónként csak egy O-gyűrűt használtak ● 1973-ban a Morton- Thiokol elnyerte a szerződést a hordozórakéták gyártására ● Ekkor még semmilyen probléma nem merült fel az O-gyűrűkkel kapcsolatban, a Titan-rakéták megbízható részének tekintették azokat ● Az SRB hordozórakétákba illesztésekként már két O-gyűrűt szereltek, a másodikat pusztán redundáns alkatrészként

Két mérnökcsapat ● Az SRB rakéták tervezéséért és teszteléséért két mérnökcsapat vállalta a felelősséget: ○ A Thiokol mérnökei Utah-ban ○ A NASA rakétamérnökei (a Wernher von Braun által alapított) Marshall Centerben, Texasban

● Tehát: a megrendelő és a kivitelező is részt vesz a tesztelésben

Két mérnökcsapat (2) ● A NASA mérnökei feladatuknak tartották a beszállító Thiokol eredményeinek ellenőrzését (kontroll!) ○ A NASA csapata a szigorú és konzervatív tervezési stílusukról volt híres ○ A Thiokolnál a NASA embereit „bad news guys”-nak hívták maguk között

Gondok az O-gyűrűvel ● A tesztelések általában párhuzamosan zajlottak ● Az illesztési problémát mind a két csapat hamar érzékelte: ○ ám eltérő fontosságot tulajdonított neki ● Számításbeli különbségek: ○ A Thiokol mérnökei szerint a tömítés megfelelő lesz a kilövés során ○ A NASA mérnökei szerint a kilövés során lesz olyan pillanat, amikor rés lesz a két szekció között

Az első teszt ● 1977-ben végezték a Thiokol mérnökei ● A szekciók illeszkedéseit 20-szor egymás után akkora nyomású vízzel terhelték, mint amekkora nyomás az illeszkedésekre nehezedik a kilövés folyamán ● A Thiokol álláspontja a saját teszten bukik el: ○ A teszt a NASA mérnökeit igazolja: a szekciók között valóban rés keletkezett egy rövid időre

Az első teszt (2) ● Hogyan lehet kijönni ebből a helyzetből? ● A Thiokol mérnökei utólag azt mondták, hogy a teszt nem volt realisztikus, két okból: ○ A kilövés során csak egyszer hat ekkora nyomás: ■ Ráadásul a gyűrűk az első 8 terhelés alatt megbízhatóan tömítettek

○ A teszt során a szekciók vízszintesen álltak, és nem függőlegesen, mint a kilövés során: ■ Eltérés, aminek akár jelentősége is lehet...

Az első teszt (3) ● A vita lényege: ○ Annak eldöntése, hogy kísérleti szempontból milyen körülményeket minősítünk hasonlónak, vagy éppen különbözőnek? ○ Ez mindig emberi döntés függvénye a tudományban és a technológiában is ■ Tehát ebbe beleértendőek a mérnöki kérdések is

További tesztek ● Még rosszabb eredményeket hoztak... ● Az elektromos teszt során mindkét csapat elektromos műszerekkel szimulálta a szekciókra nehezedő nyomást ● Általános tapasztalat: ○ Az elsődleges tömítőgyűrűk kiégtek ○ A másodlagos tömítőgyűrűk kimozdultak a helyükről így nem tömítettek

További tesztek (2) ● Mérésbeli különbség: ○ A Thiokol mérnökei szerint a NASA elektromos eszközeinek beállításával valami probléma lehetett ■ ők ugyanis nem tapasztaltak ekkora mértékű elváltozást ● náluk a másodlagos gyűrűk megfelelően tömítettek.

A kísérletező regresszusa ● Honnan tudjuk, hogy működőképes lesz egy tervezett technológia? ○ Onnan, hogy sikeresen szerepel a teszteken…

● De honnan tudjuk, hogy mi a megfelelő teszt? ○ Onnan, hogy jól szimulálja a működőképes technológiát – ami még csak egy terv

● A kísérletező regresszusa: ○ A korrekt eredmény csak a kompetens kísérletből jöhet ki ■ de hogy mi a kompetens kísérlet, azt az eredmény tudná megmutatni ○ Ez egyfajta 22-es csapdája: nem tudjuk, mi volna a megfelelő teszt

Vállalható kockázat ● A NASA és a Thiokol mérnökei arra próbáltak felkészülni, hogy a gyűrűk a lehető legrosszabb esetben is zárjanak ● Azonban ezzel kapcsolatban sem értettek egyet: ○ Az elektromos teszt tapasztalataiból kiindulva a Thiokol mérnökei szerint a másodlagos gyűrű mindig tömíteni fog ○ A NASA mérnökei szerint a lehető legrosszabb esetben a másodlagos gyűrű is elmozdulhat a helyéről ○ Ám egy idő után a bizonytalanságok, tapasztalatkülönbségek és konszenzushiány ellenére „vállalható kockázatúnak” nyilvánították a gyűrűket

● Ezek után jöhettek az első fellövések

Problémák (1) Kalkulálható erózió ● Az első repülések során néha egy-egy gyűrű a vártnál jobban erodálódott ● Hamarosan rájöttek, hogy a gyűrűket védő anyagon apróbb lyukak keletkeztek, emiatt a gyűrű megég a kilövés során ○ Ez rosszabb eredmény volt a vártnál, de azt tapasztalták, hogy a másodlagos gyűrűk minden esetben jól tömítenek

● A tesztrepülések során megtanulták egyre jobban kalkulálni az erodálódás mértékét ○ úgy gondolták uralják a nehézségeket

Problémák (2) Átfúvások ● Először 1985-ben jelentkezett az ún. „blow-by” jelenség: ○ a kinyílás pillanatában az első tömítőgyűrűn túljutnak a kiszabaduló forró gázok, mielőtt az még rendesen szigetelni kezdene ○ Ez a közvetlenül a másodlagos gyűrűt is veszélyeztetheti! ● Roger Boisjoly (a Thiokol egyik mérnöke) úgy sejtette, hogy az alacsony kilövési hőmérsékletnek köze lehet a jelenséghez ○ Kísérletsorozatot javasolt ennek megvizsgálására, de ezt nem tekintették sürgősnek.

Problémák (2) Átfúvások (2) ● A váratlan jelenség ellenére a mérnökök (Boisjoly is!) úgy gondolták, hogy a sérülés a biztonsági határokon belül van, az űrsikló újabb kilövésre alkalmas: ○ „Hasonló viselkedés jelentkezhet. Nem kívánatos, de elfogadható.”

● Az 1985 áprilisi kilövések melegben zajlottak ○ ekkor erős átfúvást tapasztaltak ○ A másodlagos gyűrűk is megégtek ■ Ennek ellenére jól tömítettek a kilövés során

● Tehát: figyelmet szenteltek a jelenségnek ○ de továbbra is elfogadható mértékűnek minősítették a vele járó kockázatot

A kilövés előtti este (1) ● A kilövés előtti három éjszaka Floridában rekord hideget mértek ● Másnapra a kilövés idejére az előrejelzések szerint -1 ºC fokra számítottak ● Este telekonferenciát tartottak a Thiokol és a NASA mérnökei és menedzserei (összesen harmincnégyen) a tömítőgyűrűkről

A kilövés előtti este (2) ● A Thiokol mérnökei azt javasolták, hogy ne legyen kilövés 12ºC alatt ○ mivel a legnagyobb roncsolódás a gyűrűkben a legalacsonyabb kilövési hőmérséklet esetén fordult elő

● A Thiokol mérnökei ellen szólt (ezt ők is tudták), hogy a második legnagyobb roncsolódás viszont a legmagasabb hőmérsékletű kilövés esetén történt

A kilövés előtti este (3) ● A NASA mérnökei szerint a Thiokol által tett javaslat nem volt kellően megalapozva: ○ önkényesnek ítélték meg a 12ºC-ot mint korlátot

● Nem értették, hogy a Thiokol mérnökei miért csak a kilövés előtti este tették ezt a javaslatot ○ és hogy miért most kívánják bevezetni a hőmérsékletet mint döntő faktort

● A Thiokol-mérnökök elleni érvelés közben hangzott el a NASA egyik mérnökétől a következő elhíresült mondás: „My God, Thiokol, when do you want me to launch, next April?”

A kilövés előtti este (4) ● A Thiokol mérnökei öt perc szünetet kértek belső tanácskozásra, amiből végül egy félórás vita lett: ○ Boisjoly és kollégája, Arnie Thompson a korábbi álláspontjukat védték ○ Főnökük, Jerry Mason a NASA mérnökeinek álláspontját ismételte ○ Tény, hogy nem volt egyértelmű bizonyíték a hőmérséklet és az átfúvások összefüggésére ○ Végül Mason azt mondta, ha a mérnököknek nincs újabb érve, ideje menedzseri döntést hozni

A kilövés előtti este (5) ● Ezután Mason megszavaztatta a vezetőket (akik maguk is mind mérnökök voltak): ○ Hárman a kilövés mellett szavaztak, egyikük pedig habozott ■ Ekkor Mason a következőt mondta neki: „Itt az ideje, hogy levedd a mérnök sapkádat, és feltedd a menedzsersapkát.” ● Végül ő is a kilövés mellett tette le a voksát

A kilövés előtti este (6) ● A Thiokol menedzsment egyöntetű szavazása után folytatódott a telekonferencia a NASA mérnökeivel ● George Hardy, a NASA csoportjának vezetője megkérdezte, felmerült-e új érv a kilövés elhalasztására, illetve hogy van-e bárkinek további megjegyzése, egyetért-e mindenki a másnapi kilövéssel ● Senki nem jelentkezett szólásra ○ a telekonferencia 11:15-kor véget ért

● A katasztrófa ismeretében ez nyilvánvalóan végzetes döntés volt – ez azonban utólagos bölcsesség!

Konklúzió (1) ● Az őszinte mérnököket lenyomó amorális menedzserek története túl egyszerű! ○ A NASA és a Thiokol mérnökei tudtak a tömítőgyűrűkkel kapcsolatos problémákról ○ A Thiokol mérnökei nem tudták adatokkal megfelelően alátámasztani a kilövés elhalasztására vonatkozó álláspontjukat ○ Egymásnak ellentmondó mérnöki álláspontok közül azt választották, amelyiket az adatok alátámasztani látszottak ○ A két szervezet között kommunikációs hiba van

Konklúzió (2) ● Kölcsönös szakmai tévedés történt ● Menedzser vs. mérnök felállás helyett: mérnök vs. mérnök ● Nem létezik kockázatmentes technológia; ● A kockázat nem küszöbölhető ki a szakmai döntések során ○ Ezt a legtöbb gyakorló szakember tudja, a közvélemény azonban nem!

Találkozunk a következő órán!

Life Enjoy

" Life is not a problem to be solved but a reality to be experienced! "

Get in touch

Social

© Copyright 2013 - 2019 TIXPDF.COM - All rights reserved.